Helyreigazítás
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Sajtó és Tájékoztatási Főosztályáról érkezett az alábbi helyreigazítási kérelem, amely az augusztusban megjelent, "Kinek van és kinek nincs egészségügyi biztosítása?" című cikkünkre kíván reflektálni.
1/ A TAJ érvényessége, a befizetett járulék és a jogviszony/jogosultság között semmilyen összefüggés nem áll fenn. Minden magyar állampolgár rendelkezik TAJ-jal. A TAJ abban az esetben veszíti el érvényességét, - kerül passziválásra - ha valaki pl. meghal, vagy véglegesen külföldre távozik. Különbséget kell tenni járulékfizetők között - biztosítottak - és a jogosultak között. A biztosítottak azok, akik jövedelmükből járulékfizetésre kötelezettek, a jogosultak járulékfizetésre nem kötelezettek. Jellemzően biztosított pl. munkavállaló, akinek jövedelméből levonásra kerül az egészség- és nyugdíjbiztosítási járulék. Jogosult pl. jellemzően a kiskorú, a nyugdíjas, a közép/felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatos tanulója/hallgatója.
A biztosított és a jogosult közötti különbség abban határozható meg, hogy a biztosított az egészségbiztosítás pénzbeli (pl. terhességi gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, táppénz) és természetbeni ellátásaira jogosult, míg a jogosult az egészségbiztosítás természetbeni ellátásait veheti igénybe.
A járulékbevallás, befizetés, behajtás 1999 óta az APEH feladatkörébe tartozik, így arról konkrét, személyre szóló információja nincs az egészségbiztosítónak, hogy fizetett-e, vagy sem valaki járulékot. Az OEP jogviszony nyilvántartási rendszere pedig nem a befizetett járulék alapján tartja nyilván a jogviszonyt/jogosultságot.
Az is egészen nyilvánvaló a fentiekben leírtak alapján, hogy jóval szélesebba jogosulti, mint a biztosítotti kör, ám mind a biztosítottat, mind a jogosultat, - amennyiben a különböző jelentésre kötelezett szervek megtették jelentésüket - mint rendezett jogviszonnyal rendelkezőket tartja nyilván az OEP rendszere.
2/ Mint már ez előzőekben említettük, minden magyar állampolgár rendelkezik TAJ kártyával, amennyiben azt elveszíti, annak pótlására is lehetősége van. Ehhez a személyazonosságát igazoló dokumentum bemutatására van szükség.
3/ A hatályos jogszabály alapján az egészségügyi szolgáltatás igénybevételekor minden esetben be kell mutatni a TAJ-t, e nélkül ellátás nem vehető igénybe. Fontos ez azért is, mert a járóbeteg (szakrendelők) és fekvőbeteg (kórházak) teljesítményjelentései a TAJ-ra épülnek. A TAJ, egy az egészségbiztosító által használt nyilvántartási szám. E nélkül az egészségügyi szolgáltató nem tudja elszámolni a biztosító felé az adott hónapban végzett ellátásait.
4/ Teljesen érthetetlen Szajki orvosigazgató úr azon állítása, hogy aki nem rendezi jogviszonyát, annak fizetnie kell. Ez NEM igaz! Az egészségügyi szolgáltatók 2007. április 1. óta kötelezettek jogviszony ellenőrzésre, melyet az Országos Egészségbiztosítási Pénztár nyilvántartásából on-line módon végezhetnek el. Ez azt jelenti, hogy a szolgáltatást igénybevevőtől elkérik a TAJ-t, ennek alapján ellenőrzik a jogviszonyt. Amennyiben az OEP nyilvántartási rendszerétől az az információ érkezik, hogy az illető jogviszonya rendezetlen, őt erről egy nyilatkozat átadásával értesítik. Azon háziorvosok esetében, akiknél hiányzik a technikai háttér (Internet) az on-line ellenőrzéshez, a biztosító minden hónapban írásos értesítést küld azon személyekről, akik bejelentkeztek az adott háziorvoshoz és jogviszonyuk
a nyilvántartás szerint rendezetlen. Ez azonban semmikképpen sem jelenti azt, hogy az illetőnek fizetnie kellene az egészségbiztosítás által finanszírozott szolgáltatásért. Az OEP pedig finanszírozza a nyújtott ellátást az eü.szolgáltatónak.
5/Az OEP jogviszony nyilvántartási rendszere a különböző szervezetek, intézmények, foglalkoztatók, stb. bejelentésén alapul. Például: munkavállalót a foglalkoztatója jelent be 2006.12.31-ig az egészségbiztosítónak, 2007.01.01-től pedig az APEH-nek. Jelent az OEP
rendszerének pl. a Magyar Államkincstár, az oktatási intézmények, a nyugdíjfolyósító, a munkaügyi központok, az APEH, stb. E jelentésekből áll össze a jogviszony nyilvántartási rendszer.
Az OEP az elmúlt időszakban 600 ezer levelet küldött ki azon személyek részére, akik nyilvántartása szerint rendezetlen jogviszonnyal rendelkeztek. A levélben leírásra került az, hogy mi szerepel az illetőről a rendszerben, valamint arról is tájékoztatást adtunk, hogy mi a teendője, ha élethelyzete a levélben szereplő adattól eltér. A levélhez mellékeltünk egy adateltérési nyilatkozatot, melyet kitöltve vissza kell küldeni a biztosítónak, amely ez esetben felveszi a kapcsolatot a levélben megjelölt intézménnyel. Az intézmény és a biztosító közötti adategyeztetést követően kerülhet sor az illetőre vonatkozó adat módosítására a nyilvántartási rendszerben.
A kormányzati szándék az, hogy december 31-ig mindenki rendezett jogviszonnyal rendelkezzék és a jövő évtől az vehessen igénybe egészségbiztosító által finanszírozott ellátásokat térítésmentesen, akinek rendezett a jogviszonya. Annak eldöntése, hogy mi történik azon személyekkel, akik jogviszonya 2008.01.01-től rendezetlen, jogszabályalkotói feladat. E jogszabályalkotás jelenleg folyik. Ez azonban semmiképp sem jelenheti azt, hogy valaki ellátatlanul marad.
Fellner Zsuzsa
főosztályvezető
OEP Sajtó és Tájékoztatási Főosztály
